禁煙・受動喫煙防止活動を推進する神奈川会議 神奈川会議は県内の医療・教育関係者等が中心となり、禁煙・分煙活動を指導・推進しています。

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入会の申し込み

 禁煙・受動喫煙防止活動を推進する神奈川会議(会長:中山 脩郎)への入会をご希望の方は以下のフォームに必要事項を入力後、
送信ボタンを押して下さい。

 →「禁煙・受動喫煙防止活動を推進する神奈川会議」会則

 入会の申し込み完了後、年会費2,000円(法人は10,000円)を郵便振替又は銀行振込にて、下記口座までお振り込み下さい。

  銀行振込 郵便振替
銀行支店名 横浜銀行 県庁支店  
口座番号 普通 1163369 00240-0-50650
口座名 禁煙・受動喫煙防止活動を推進する神奈川会議
(※銀行振込では、機械処理のため句読点「、」は入力しないで下さい。)
※入会申し込みフォームはSSLで暗号化されているため、安心して情報の送信が可能です。

は入力必須項目です。
[ 入会希望者の情報 ]
氏名 (例:神奈川 太郎)
ふりがな (例:かながわ たろう)
メールアドレス (例:kanagawa@****.com)
郵便番号 - (例:231-0000)
住所 (例:神奈川県横浜市○○区○○町1-2)
電話番号 - - (例:045-1111-2222)
ファックス - - (例:045-1111-3333)
   
[ 所属施設について ]
名称 (例:○○病院)
ふりがな (例:○○びょういん)
郵便番号 - (例:231-0000)
住所 (例:神奈川県横浜市○○区○○町1-2)
担当部科 (例:内科)
電話番号 - - (例:045-1111-2222)
ファックス - - (例:045-1111-3333)
   
[ その他 ]
k-netへの参加
(メーリングリスト)
(参加を希望される方はメールアドレスを入力して下さい)
職種 医師  歯科医  薬剤師  看護職  一般  その他(
禁煙外来 実施している  実施していない
禁煙指導 実施している  実施していない
貴院の紹介 県民からの問い合わせで、貴院の禁煙外来・禁煙指導実施状況を紹介する事 可  不可
   

 

〒231-0021 横浜市中区日本大通58 神奈川県予防医学協会内  TEL 045(641)8505 / FAX 045(641)6140
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